Page 10

Demensteam i Oslo - Veiledning for etablering og drift

10  1.  Leve  2.  Mistenke  3.  Avklare  4.  Tilpasse  5.  Leve  med  6.  Endring Brukernes  og  pårørendes   opplevelse  av  å  få  en   demenssykdom «Demens  er  noe  som  ikke   gjelder  akkurat  meg.» «Det  er  liksom  noe  som   ikke  er  helt  som  det   pleier.» «Jeg  trenger  å  forstå  hva   dette  er  og  hva  jeg  bør   gjøre.» «Dette  påvirker  jo  alt,  hva   i  all  verden  gjør  jeg  nå?» «Jeg  har  mange     utfordringer  og    mange   spørsmål.» «Igjen  er  det  noe   som  ikke  helt  stemmer.»  1.  Informere  2. Fange  opp  3.  Utrede  4.  Planlegge  5.  Støtte  6.  Følge  opp Hva  et  demensteam   kan  brukes  til «Jeg  hadde  hørt  om   demensteamet  i  bydelen   min.» «De  hjalp  meg  å  forstå  at   noe  var  galt,  og  veien   videre.» «De  støttet  meg  gjennom   hele  prossessen.» «De  forstod  hva  jeg   strevde  med,  og  kunne   hjelpe  meg.» «Jeg  fikk  den  hjelpen  jeg   trengte,  og  kunne  be  om   hjelp.» «De  oppdaget  det   nye  som  skjedde  og  hjalp   meg  videre.» Demensteamets viktigste  oppgaver Kontakt  med  bruker   og  pårørende Demensteam  og  -­‐koordinator Fastlege Seniorveileder/oppsøkende  tjenester Hjemmebaserte  tjenester Spesialist  ved  behov Søknadskontor Dagtilbud,  avlastning  og  frivillige NAV ✔Drive  aktivt   informasjonsarbeid  og   kompetansebygging ✔Jevnlige  møter  med   samarbeidspartnere  Kjennskap  Arbeidsfordeling  Samarbeid  Medvirkning  Variert  tilbud  Kontinuitet Suksesskriterier   Brukeren får  god og  tidlig  hjelp   fordi  de  ulike  aktørene  som   møter  brukeren,  har  kjennskap   til  demensteamet  i  sin  bydel. ✔Følge  opp  henvendelser ✔Fordele  oppgaver ✔Drive  kartleggingsarbeid og     utredning  i  samarbeid  med fastlege    eller  spesialist-helsetjenesten ✔Legge   halvårsplan  for   oppfølging ✔Samarbeide  med   saksbehandler  om  aktuelle   tiltak ✔Koordinere med fastlege ✔Støtte  og  veilede  brukere og   pårørende ✔Veilede   involverte  aktører ✔Halvårsoppfølging  av   personer  med  demens ✔Koordinere  med   tjenesteansvarlig ✔Ved  endring  gjenta   oppgavene  fra  og  med     fase  3 Brukeren  blir  fanget  opp  tidlig   nok  fordi  det  er  klart  hvor   bekymringsmeldinger  og   henvisninger  tas  imot  og   hvordan  de  håndteres. Brukeren  får  tidlig  muligheten  til   å  planlegge  et  godt  liv  med   demens,  fordi  lege  og   demensteam samarbeider. Brukeren  får  tiltakene  og   tilbudene  som  kan  gi  dem  en   bedre  hverdag,  fordi  disse  finnes   i  bydelen. Brukeren  gir uttrykk   for  hva som   er  viktig  for  seg  og  er  med  på  å   bestemme  sin  egen  tiltaksplan,   eventuelt  sammen  med   pårørende. Tjenesteansvarlig  er  i  ukentlig   kontakt  og  har  kompetanse  på  å   observere  endring,  og  vet  hvem   som skal kontaktes. Demens


Demensteam i Oslo - Veiledning for etablering og drift
To see the actual publication please follow the link above